保健関係書類

保険関係の書類

＜服薬関係＞

・服薬関係の諸注意

・様式１　服薬状況調査 服薬依頼書（PDF版）

・様式１　服薬状況調査 服薬依頼書（Word版）

・様式２　服薬に関する依頼書（災害時用）（PDF版）

・様式２　服薬に関する依頼書（災害時用）（Word版）

・様式３　薬袋にいれる用紙（Excel版）

・様式３　薬袋にいれる用紙（PDF版）

・様式４　服薬に関する依頼書（食物アレルギー用）（PDF版）

・様式４　服薬に関する依頼書（食物アレルギー用）（Word版）

・様式５　臨時服薬依頼書（PDF版）

・様式５　臨時服薬依頼書（Word版）

 

＜医薬品（坐薬又は口腔用液）関係＞

・医薬品（坐薬又は口腔用液）の申請について

・様式Ａ　申請書（てんかん発作時の医薬品の使用について）（PDF版）

・様式Ａ　申請書（てんかん発作時の医薬品の使用について）（Word版）

・様式Ａ　記入例１（新規申請）

・様式Ａ　記入例２（継続申請）※内容に変更がない場合

・様式Ａ　記入例３（継続申請）※内容に変更がある場合

 

＜医療的ケア関係＞

・家庭で行っている医療的ケア調査票　記入例

・医療的ケア実施までの流れ【新規】

・様式17　診療情報提供書（Excel版）

・様式17　診療情報提供書（PDF版）

・様式17　診療情報提供書（Word版）