保険関係の書類

＜服薬関係＞

・服薬関係の諸注意.pdf

・様式１　服薬状況調査・服薬依頼書（PDF版）

・様式１　服薬状況調査・服薬依頼書（Word版）

・様式２　服薬に関する依頼書（災害時用）（PDF版）

・様式２　服薬に関する依頼書（災害時用）（Word版）

・様式３　薬袋にいれる用紙（PDF版）

・様式３　薬袋にいれる用紙（Excel版）

・様式４　服薬に関する依頼書（食物アレルギー用）（pdf版）

・様式４　服薬に関する依頼書（食物アレルギー用）（Word版）

・様式５　臨時服薬依頼書（PDF版）

・様式５　臨時服薬依頼書（Word版）

＜医薬品（てんかん発作時、低血糖発作時用）関係＞

・低血糖発作時及びてんかん発作時の医薬品の使用について

・様式第１－１号（てんかん発作時用）　【記入例】

・様式第１－１号（低血糖発作時用）　【記入例】

・様式第１－２号（てんかん発作時用）　【記入例】

・様式第１－２号（低血糖発作時用）　【記入例】

・様式第１－１号　医薬品の投与について（申請）（てんかん発作時用）【保護者記入】（PDF版）

・様式第１－１号　医薬品の投与について（申請）（低血糖発作時用）【保護者記入】（PDF版）

・様式第１－２号　医薬品の投与に関する主治医からの指示（てんかん発作時用）【主治医記入】（PDF版）

・様式第１－２号　医薬品の投与に関する主治医からの指示（てんかん発作時用）【主治医記入】（Word版）

・様式第１－２号　医薬品の投与に関する主治医からの指示（低血糖発作時用）【主治医記入】（PDF版）

・様式第１－２号　医薬品の投与に関する主治医からの指示（低血糖発作時用）【主治医記入】（Word版）

＜医療的ケア関係＞

・家庭で行っている医療的ケア調査票　【記入例】

・家庭で行っている医療的ケア調査票（PDF版）

・家庭で行っている医療的ケア調査票（Word版）

・家庭で行っている医療的ケア調査票（別紙）災害時の注入について【医ケア申請児用】（PDF版）

・家庭で行っている医療的ケア調査票（別紙）災害時の注入について【医ケア申請児用】（Word版）

・医ケア実施までの流れ（新規申請）

・様式１申請書（新規用）　【記入例】

・様式１申請書（新規用）（PDF版）

・様式１申請書（新規用）（Word版）

・様式17　診療情報提供書（PDF版）

・様式17　診療情報提供書（Word版）

・様式17　診療情報提供書（Excel版）